Le pantoprazole est le premier inhibiteur de la pompe à protons disponible en conseil. Il représente une nouvelle alternative de traitement pour les patients souffrant d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) sans complications.

A qui peut-il être conseillé ? Quel soulagement en attendre ? Qu’apporte-t-il par rapport à un anti-acide ou un anti-H2 disponible en automédication ? Quand inciter le patient à consulter ?

Ce dossier résume l’essentiel à connaître sur la pathologie et détaille la place du pantoprazole OTC parmi les traitements du RGO disponibles en conseil.

 

• La physiopathologie du RGO
• La prise en charge du RGO au comptoir
• L’utilisation du pantoprazole OTC

Dans quels cas le pantoprazole est-il indiqué ?

Le pantoprazole dosé à 20 mg est indiqué en OTC dans le traitement à court terme des symptômes du RGO de l’adulte (plus de 18 ans), par exemple en cas de plaintes de brûlures d’estomac et/ou de régurgitations acides.

Quels sont les signes cliniques du RGO ?

Le RGO correspond au passage anormal et répété d’une partie du contenu gastrique vers l’œsophage. Le tabac, l’alcool, le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque reconnus.

Les symptômes typiques du RGO sont le pyrosis (sensation de brûlure au creux de l’estomac remontant dans la poitrine voire jusqu’à la gorge) et les régurgitations acides dans la bouche. Ces symptômes apparaissent généralement après les repas ou en position allongée, pendant la nuit. Ils peuvent aussi être déclenchés par des changements de posture (se pencher pour lacer ses chaussures par exemple). Ces symptômes peuvent durer de quelques minutes à quelques heures. Ils peuvent altérer de manière importante la qualité de vie des patients.

Parfois, les manifestations du RGO sont atypiques : troubles digestifs (de type douleurs, nausées, éructations, hoquet), toux chronique, asthme, gorge irritée (sensation de « boule dans la gorge »), voix enrouée, sinusite, otalgie, douleurs thoraciques pseudo-angineuses… La présence d’un de ces symptômes nécessite d’éliminer d’autres causes (digestive, respiratoire, cardiaque, ORL) et impose la réalisation d’une endoscopie digestive haute pour poser le diagnostic.

Comment évolue le RGO ?

Dans la plupart des cas, le RGO évolue de façon chronique sans entraîner de complications. La majorité des patients souffre de symptômes mineurs et intermittents et ne consulte pas pour ce motif.

Dans certains cas, le reflux peut entraîner une œsophagite qui peut elle-même se compliquer (ulcère, difficulté à avaler, rétrécissement du bas de l’œsophage ou sténose peptique, très rarement cancer de l’œsophage...). Les lésions d’œsophagite sont souvent plus sévères chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes.

Dans quels cas faut-il orienter vers un avis médical ?

La présence de symptômes atypiques ou les signes d’alarme suivants imposent un avis médical : amaigrissement, dysphagie, vomissements persistants ou vomissements avec du sang, sang dans les selles, fatigue ou pâleur importante pouvant témoigner d’une anémie.

Il faut également conseiller un avis médical dans les situations suivantes :
- antécédents d’ulcère gastrique, de chirurgie digestive, de maladie hépatique (ictère…) ;
- patient entre 50 et 60 ans avec facteurs de risque néoplasique associés (alcool, tabac…) ;
- tout patient de plus de 60 ans et/ou présentant une altération de l’état général ;
- en cas de symptômes apparaissant pour la première fois ou se modifiant chez un patient de plus de 55 ans ;
- tout patient souffrant de troubles persistants ou récidivants de type digestion difficile ou brûlures d’estomac et/ou consommant régulièrement des médicaments pour soulager ces troubles.

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Quelles mesures hygiéno-diététiques recommander ?

Certaines mesures permettent de diminuer la fréquence des symptômes et peuvent limiter les récidives. Elles peuvent parfois suffire seules. Dans tous les cas, elles doivent être associées au traitement proposé :
- ne pas s’allonger ni faire d’efforts trop importants après un repas, attendre 3 heures avant le coucher. Eviter certaines postures (buste incliné vers le bas) et les vêtements ou ceintures trop serrés au niveau de l’abdomen ;
- pendant le sommeil, surélever la tête du lit (cales sous les pieds de la tête du lit) ;
- identifier et éviter les aliments favorisant l’apparition des brûlures : généralement graisses, épices, boissons gazeuses, chocolat, café, agrumes… Eviter les repas copieux. Si nécessaire, normaliser un excès de poids ;
- supprimer ou diminuer la consommation de tabac et d’alcool ;
- dans la mesure du possible, limiter le stress.

Quelle est la place du pantoprazole OTC parmi les autres traitements conseils « des brûlures d’estomac » ?

Les traitements du RGO disponibles en conseil sont :
- les antiacides (sels d’aluminium, de magnésium ou de calcium) ;
- les alginates (acide alginique ou alginate de sodium, utilisés en association aux antiacides) ;
- les anti-H2 (famotidine, cimétidine).

Lorsque les symptômes sont espacés c'est-à-dire survenant moins d’une fois par semaine, il est recommandé d’utiliser ponctuellement et indifféremment un traitement d’action rapide : un antiacide, un alginate ou un anti-H2. La prise d’un IPP n’est pas recommandée car l’effet n’est pas immédiat.

Si les sensations de brûlures ou les régurgitations acides se manifestent plus d’une fois par semaine, la prise d’un IPP donc du pantoprazole à la dose de 20 mg/jour est recommandée.

Tous ces traitements sont préconisés lorsque les conseils hygiéno-diététiques utilisés seuls sont insuffisants. Ils soulagent les symptômes mais ne permettent pas de guérir le RGO.

Quelles différences entre ces différents traitements ?

Antiacides, alginates et anti-H2 agissent rapidement et se prennent généralement au moment des douleurs mais leur action est de courte durée. Le choix se fait en fonction de la forme galénique voulue et des précautions d’emploi propres à chaque classe de médicaments.

L’effet anti sécrétoire des anti-H2 est considéré comme d’intensité modérée (Afssaps). Cet effet diminue lors des traitements continus en raison d’un phénomène de tolérance pharmacodynamique. L’effet anti sécrétoire des IPP est puissant mais non immédiat. Il se maintient lors d’un traitement prolongé.

	Antiacides (sels d’aluminium, de magnésium ou de calcium)	Alginates	Anti H2 (famotidine, cimétidine)	IPP (pantoprazole)
Mécanisme d’action	- Neutralisation locale de l’acidité de l’estomac - Action immédiate mais de courte durée	- Gel surnageant à la surface du liquide gastrique protégeant la paroi œsophagienne en cas de reflux - Action quasi immédiate et de courte durée	- Réduction de la sécrétion acide - Effet rapide, bref et d’intensité modérée	- Action anti sécrétoire puissante, maintenue dans le temps - Délai d’action : 24 heures ou plus
Modalités de prise	- Au moment des douleurs ou une à deux heures après les repas	- Une à deux heures après les repas	- Au moment de la crise douloureuse ou avant un repas ou au coucher - Deux prises par jour maximum durant 5 jours maximum pour la cimétidine, 15 jours maximum pour la famotidine	Une prise par jour (20 mg) avant un repas, de préférence le matin, pendant 4 semaines maximum
Effets indésirables	Effet laxatif pour le magnésium, constipant pour l’aluminium Hydroxyde d’aluminium : risque de déplétion phosphorée en cas d’utilisation prolongée	Risque de déplétion phosphorée en cas d’utilisation prolongée	Rarement (< 0,1 %) : céphalées, vertiges, constipation et diarrhées, douleurs musculaires	Peu fréquents (entre 0,1 et 1 %), surtout en début de traitement : diarrhées, nausées, vomissements, céphalées, vertiges
Précautions d’emploi	- Contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale - Administration à deux heures de distance des autres médicaments - Administration possible au cours de la grossesse (se reporter à chaque spécialité)		Cimétidine : peu de risque d’interaction à cette posologie. Par prudence, ne pas associer à la phénytoïne - Ne pas utiliser durant la grossesse (par mesure de précaution)	- Association déconseillée : atazanavir, clopidogrel, kétoconazole - Ne pas conseiller à l’insuffisant hépatique ou en cas de maladie hépatique - Pas d’utilisation chez la femme enceinte (par mesure de précaution)

Peut-on associer le pantoprazole à un autre traitement du RGO ?

Le pantoprazole peut être associé à un antiacide ou à un alginate si nécessaire, en attendant l’efficacité de l’IPP (recommander un intervalle de prise d’au moins deux heures entre les deux traitements).
Il ne doit pas être associé à un autre IPP (sur prescription) ni à un anti-H2.

 

 

Quelles sont les modalités de prise du pantoprazole conseil ?

La posologie est de 20 mg par jour, soit un comprimé par jour, toujours au même moment de la journée et de préférence le matin, 20 minutes avant le petit déjeuner (ceci permet d’obtenir un effet anti sécrétoire maximal). La prise peut avoir lieu le soir si les symptômes prédominent la nuit. Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez le sujet âgé ni l’insuffisant rénal.
Les comprimés doivent être pris en entier avec un peu d’eau. Ils sont gastro-résistants : il ne faut donc pas les croquer ni les écraser.

Quel est le délai d’action du médicament ?

Le plus souvent, les symptômes régressent 24 heures après la première prise du médicament. Les IPP n’apportent pas un soulagement immédiat et il peut être nécessaire de poursuivre le traitement pendant 7 jours en vue d’une disparition totale des brûlures d’estomac.
Dans tous les cas, le médicament doit être pris pendant au moins deux ou trois jours consécutifs et jusqu’à amélioration importante voire disparition des symptômes.

Quelle est la durée maximale le traitement ?

Le traitement ne doit pas dépasser 4 semaines. Orienter le patient vers une consultation médicale si les symptômes persistent après deux semaines de traitement.

Quels sont les effets indésirables ?

Les effets indésirables les plus fréquents sont une diarrhée (1 %) et des céphalées (0,9 %). Ces effets indésirables sont généralement transitoires et apparaissent le plus souvent en début de traitement. Des sensations vertigineuses et/ou des troubles visuels (rares) ont été décrits. S’ils surviennent, déconseiller la conduite automobile.

Quelles situations contre-indiquent l’emploi du pantoprazole ?

Le traitement ne doit pas être conseillé :
- aux femmes enceintes ou qui allaitent ;
- aux patients sous atazanavir (association déconseillée), clopidogrel (risque de diminution de l’efficacité du clopidogrel) ou kétoconazole (l’absorption du kétoconazole dépend du pH) ;
- avant une endoscopie ou avant la réalisation d’un test respiratoire à l’urée.
Pour les patients sous AVK, une surveillance renforcée de l’INR est nécessaire.

Que faire en cas de rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement ?

Vérifier les modalités de prise (avant le repas pour optimiser l’activité pharmacologique) et la durée du traitement (4 semaines). En, cas de récidives précoces ou fréquentes, orienter vers le médecin. Il est indispensable de vérifier l’absence d’œsophagite. Sur avis médical, un traitement d’entretien par IPP au long cours ou un traitement « à la demande » (prise quotidienne durant les périodes symptomatiques) peut être instauré.

Quelle différence avec le pantoprazole sur prescription ?

Sur prescription, deux dosages du pantoprazole sont disponibles : 20 et 40 mg (Inipomp, Eupantol et leurs génériques).
Les indications du dosage à 20 mg sont plus larges : cicatrisation des œsophagites légères, traitement d'entretien et prévention des récidives des œsophagites par RGO, traitement préventif des ulcères gastroduodénaux induits par les AINS chez les patients à risque.
Le pantoprazole 40 mg est indiqué dans le traitement de l’œsophagite par RGO ainsi qu’en cas d’ulcère gastrique ou duodénal. Il est également indiqué dans l’éradication d’Helicobacter pylori (en association à une bithérapie antibiotique) et dans le traitement au long cours du syndrome de Zollinger-Ellison.

Quels critères justifient le passage du pantoprazole en OTC ?

Le pantoprazole bénéficie d’un recul de plus de 15 ans : plus de 750 millions de patients ont été traités dans le monde. Les IPP sont les antis sécrétoires gastriques les plus efficaces et leur tolérance est bonne (Afssaps). L’oméprazole est disponible en OTC depuis plusieurs années aux Etats-Unis. Le pantoprazole OTC a été lancé en été 2008 en Australie. En Europe, son AMM en automédication est basée sur 17 études cliniques portant sur 5960 patients atteints de RGO et traités par pantoprazole 20 mg/jour, versus placebo, anti-H2 ou oméprazole. Ces études ont montré la supériorité du pantoprazole versus placebo et anti-H2.

Bibliographie
- HAS Commission de la transparence : médicaments inhibiteurs de la pompe à protons, 7 janvier 2009
- Afssaps Recommandations de bonne pratique : Les antis sécrétoires gastriques chez l’adulte, novembre 2007
- Afssaps Le Reflux gastro-œsophagien occasionnel de l’adulte, juin 2008
- RCP Pantozol Control
- RCP pantoprazole 20 et 40 mg
- RGO atypiques : quand y penser ? La Revue du Praticien, n° 764/765 mars 2007
- Prise en charge du RGO, La Revue du Praticien, n° 804 juin 2008
- Cahier Ordonnance Le Moniteur des Pharmacies, Le reflux gastro-œsophagien, octobre 2005
- Cahier Iatrogénie Le Moniteur des Pharmacies, Antiulcéreux, septembre 2009
- Cahier Conseil Les troubles digestifs, 2004

 

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