Le remboursement de la mutuelle : à quoi s’attendre ?

Santé Assurance Santé et Mutuelle Le remboursement de la mutuelle : à quoi s’attendre ?

Souscrire une mutuelle n’est pas obligatoire, mais fortement conseillé. Plus on avance en âge et plus les frais médicaux sont nombreux et onéreux, d’autant que la Sécurité Sociale ne rembourse qu’une infime partie des pôles santé les plus coûteux : le dentaire, l’optique et l’audition. La réforme « 100 % santé » ou « zéro reste à charge » entrée en vigueur depuis 2019 devrait permettre à un plus grand nombre de personnes de se faire soigner. Quelle est désormais la part de remboursement de la mutuelle et faut-il s’attendre à une augmentation des tarifs ?

Que rembourse la mutuelle santé ?

Consultation chez votre médecin traitant, spécialiste, hospitalisation, etc., la mutuelle santé, ou complémentaire santé, intervient en complément des remboursements de la Sécurité Sociale et parfois plus. En effet, certaines mutuelles proposent des forfaits pour des actes non pris en charge par l’Assurance Maladie comme l’ostéopathie.

Les remboursements différents d’une mutuelle à une autre et d’un forfait à un autre. Selon vos besoins, il est parfois nécessaire d’utiliser un comparateur de mutuelle.

Le choix de votre mutuelle santé va dépendre de votre budget, de votre profession, de votre situation familiale et de l’âge des membres de votre foyer (privilégiez une mutuelle qui rembourse efficacement les soins d’orthodontie si vous avez un adolescent, les soins ophtalmologiques si vous avez plus de 40 ans, etc.).

Pour les personnes de plus de 65 ans, des contrats spécifiques existent : les mutuelles santé seniors. Les dépenses de santé étant de plus importantes, les mutuelles augmentent fortement leur tarif passé 65 ans. Malheureusement, la retraite est aussi synonyme de baisse de pouvoir d’achat et vous allez peut-être devoir prioriser pour n’assurer que les risques les plus graves. Trois points importants ne sont pas à négliger dans votre choix : le remboursement des frais hospitaliers, des soins dentaire et optique à 200 %.

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Comment se faire rembourser par la mutuelle ?

Le remboursement par votre mutuelle intervient après celui de l’Assurance Maladie, mais en fonction du choix de votre mutuelle, vous serez remboursé plus ou moins rapidement.

La somme restante à la charge de la mutuelle est appelée ticket modérateur ou tiers payant. Selon votre contrat, l’assurance santé vous en remboursera l’intégralité ou une partie.

Pour se faire, deux cas de figure sont possibles :

  • Soit votre mutuelle santé est liée directement à l’Assurance Maladie par le système NOÉMIE (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permettant la télétransmission des informations et ainsi un remboursement automatique et rapide.
  • Soit vous allez devoir transmettre vous-même le relevé de remboursement et ainsi être remboursé bien moins rapidement.

Il est important de choisir sa mutuelle santé en fonction des garanties qu’elle propose, mais veillez également à ce que votre assurance inclut le tiers payant afin d’être remboursé rapidement.

Comment se faire rembourser par la mutuelle ?

Comment est calculé le remboursement ?

Pour savoir ce que va vous rembourser votre mutuelle, il faut avant tout bien connaître le fonctionnement des remboursements de l’Assurance Maladie.

La Sécurité Sociale prend en charge en moyenne 70 % du tarif de Convention (chaque acte médical correspond à un tarif défini, dit « de convention »). Si votre médecin n’est pas conventionné et pratique des dépassements d’horaire, le remboursement ne se fera pas sur ce que vous allez payer, mais bien sûr le tarif conventionné, voir moins si le praticien fait partie du secteur 2 non adhérent à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrise).

Explications :

  • Vous allez consulter un médecin de secteur 1 (ne pratiquant pas de dépassements d’honoraires), la Sécurité Sociale vous remboursera 15,50 € (70 % de 25 € : 16, 50 € — 1 € de participation forfaitaire).
  • Vous allez consulter un médecin du secteur 2 adhérent à l’OPTAM, le montant de votre remboursement sera le même, quel que soit le dépassement d’honoraires.
  • Vous allez consulter un médecin du secteur 2 non adhérent à l’OPTAM, là vous serez pénalisé de 1 € sur vos remboursements.
  • Et si vous allez consulter un médecin de secteur 3 pratiquant des dépassements d’honoraires non maîtrisés, vous serez pénalisé de 3 €.

Votre mutuelle prend donc le relai et vous rembourse le reste à charge, selon la formule choisie :

  • Si votre mutuelle vous rembourse à 100 %, c’est-à-dire la différence entre le remboursement du tarif conventionné (ticket modérateur), elle ne prendra pas en charge tout dépassement d’honoraires.
  • Si vous avez souscrit un forfait 150 % ou 200 %, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2, adhèrent à l’OPTAM, la mutuelle vous remboursera à hauteur de 80 % pour un forfait 150 %, et 130 % pour un forfait à 200 %, sous réserve que le remboursement ne dépasse pas le prix de la consultation.

Afin de réduire votre reste à charge, privilégiez les médecins de secteur 1 et suivez le parcours de soins coordonnés.