Souscrire une mutuelle santé peut rapidement devenir le parcours du combattant lorsque l’on n’est pas familier avec le vocabulaire.

Comment fonctionnent les remboursements de la Sécurité sociale et des mutuelles ? Quels sont les points importants à privilégier dans le choix de sa mutuelle ? Qui peut-on rattacher à son contrat ?

Toutes ces questions permettent de mettre en lumière les points clefs à prendre en compte lors du choix de sa mutuelle santé. 

Plusieurs solutions existent en ligne comme les comparateurs ou encore les courtiers. Si vous n’êtes pas sûr de vous et que vous avez besoin de conseils pour faire votre choix, mieux vaut passer par un courtier spécialisé en assurance santé comme Santiane. Il sera plus à même de vous accompagner dans votre choix.

Comment fonctionne le remboursement de l’Assurance Maladie ?

Le système de remboursement de l’Assurance Maladie est basé sur ce que l’on appelle le tarif de convention, c’est-à-dire que pour chaque acte ou soin, l’Assurance Maladie détermine le tarif moyen qui devrait être pratiqué par les médecins.

De ces tarifs sont déterminées les bases de remboursement. Par exemple, pour une consultation de généraliste, le tarif de convention est de 25 € cependant la Sécurité sociale ne prend à sa charge que 70% de ce tarif. 

A cette prise en charge doit être retiré 1 € de participation forfaitaire obligatoire pour tout assuré. Ainsi la base de remboursement pour un médecin généraliste conventionné de secteur 1 est de 16,50€. 

Le tarif de convention et la hauteur de la prise en charge dépendent de plusieurs facteurs comme le secteur de convention de votre médecin ou si le parcours de soin est respecté ou non.

Afin d’obtenir un remboursement maximal de la Sécurité sociale pour vos soins, il est important de respecter plusieurs paramètres :

• déclarer et consulter votre médecin traitant
• passer par votre médecin traitant pour la consultation de vos spécialistes (respect du parcours de soins)
• consulter des praticiens conventionnés de secteur 1, c’est-à-dire respectant les tarifs de convention déterminés par l’Assurance Maladie

Comment fonctionne le remboursement des mutuelles ?

C’est sur la base du remboursement de l’Assurance Maladie qu’est déterminé le remboursement des mutuelles.

La plupart des garanties sont exprimées en pourcentage. Elles commencent à 100 % et peuvent monter jusqu’à 300 voire 500 % selon les postes.

Ces pourcentages sont tout comme le remboursement de la Sécurité sociale basé sur la base de remboursement. Ainsi, si votre prise en charge pour une consultation de généraliste est de 100 %, vous serez remboursé à hauteur de 100 % du tarif de convention (moins la participation forfaitaire de 1 €). 

Ainsi sur les 25 € de consultation, vous serez remboursé à hauteur de 24 €.

Si vous avez pour habitude de consulter uniquement des médecins conventionnés de secteur 1, des garanties minimales à 100 % vous suffiront. En revanche, si la plupart de vos praticiens sont de secteur 2, cela signifie qu’ils pratiquent des dépassements d’honoraires et donc des tarifs supérieurs aux tarifs de convention.

Vous aurez besoin d’un niveau de garantie plus élevé afin de réduire votre reste à charge.

Le tarif de convention pour la consultation d’un spécialiste de secteur 2 dans le respect du parcours de soin est de 23 €. En partant du principe que le tarif moyen pour la consultation d’un ophtalmologue de secteur 2 peut monter dans les 50 €, vous comprendrez aisément que des garanties à 100 % ne seront pas suffisantes.

Afin de réduire votre reste à charge à la participation de 1 €, vous devrez prendre une couverture au moins à  200 %.

Quels sont les différents produits proposés par les mutuelles ?

Les mutuelles ont l’habitude de proposer des packages adaptés à différents types de profils, les plus communs étant :

• les familles
• les seniors
• les tns (travailleurs non salariés)
• les étudiants

Combien de personnes et qui peut-on rattacher au même contrat ?

Dans l’absolu, vous pouvez rattacher autant d’ayants droit à votre contrat que vous le souhaitez. Dans les faits, il est possible de rattacher généralement entre 5 et 7 personnes sur un même contrat, tout dépend des assureurs. 

Il est possible de rajouter à son contrat santé enfants comme adultes. Les adultes concernés seront :

• les conjoints (concubins, partenaires,…)
• les ascendants, descendants et alliés collatéraux
• le cohabitant à la charge de l’assuré (ayant vécu 12 mois minimum ensemble)

Pour ce qui est des enfants, la limite d’âge est officiellement de 16 ans mais passe à 20 ans pour les enfants étant en étude et 21 ans pour les enfants ayant dû faire une pause dans leur scolarité pour des raisons médicales.

Dans ce dernier cas, vous pourrez rattacher votre enfant jusqu’à la fin de son année scolaire.

Comment faire des économies sur sa mutuelle ?

Identifier et anticiper ses besoins

Le meilleur moyen pour trouver la mutuelle adaptée à votre profil est dans un premier temps d’identifier et d’anticiper vos besoins.

Avez-vous de gros besoins en dentaire ? En optique ? Avez-vous prévu d’avoir un enfant ou une opération est-elle prévue prochainement ? Ce type de question permet de définir les postes prioritaires.

Calculer le ratio entre vos dépenses et vos cotisations

Dans un second temps, il est impératif d’évaluer vos dépenses ainsi que vos cotisations. Prenez les montants sur une année et comparez-les afin d’identifier si votre reste à charge est trop important au regard de vos dépenses. En effet, si votre mutuelle vous coûte bien plus qu’elle ne vous rembourse, cela signifie que votre niveau de garantie n’est pas adapté.

Rattacher votre conjoint sur votre contrat

Généralement, les actifs (hors tns) ont tendance à prendre leurs mutuelles d’entreprise et à rattacher les enfants chez l’un ou chez l’autre. Or plus il y a d’assurés sur un même contrat, plus cela s’avère rentable. En effet, pour un même niveau de garantie, le prix des cotisations s’en trouve moins élevé.

Pensez à comparer votre couverture ainsi que celle de votre conjoint pour identifier laquelle est la plus rentable.

Qu’en est-il du 100 % Santé ?

Le 100 % santé est une réforme mise en place en 2020 et destiné à faciliter l’accès aux prothèses dentaires et auditives ainsi qu’aux appareils optiques.

La mise en place de cette réforme permet dorénavant l’accès à trois paniers santé :

• le panier 100 % santé
• le panier à tarifs maîtrisés
• le panier à tarifs libres

Le panier 100 % santé est un panier proposant des prothèses et appareils avec un reste à charge à 0 €.

Si vous avez peu de besoins sur ce type d’équipement, pas besoin de prendre des garanties trop élevées, des garanties minimales seront suffisantes.

En revanche, si vos besoins sont plus importants, prendre des garanties supplémentaires peut s’avérer être nécessaire afin de bénéficier d’un bon remboursement.