Comment les mutuelles remboursent les médicaments ?

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Pas toujours facile de comprendre comment fonctionne notre système de santé en France, et notamment comment les frais de santé sont remboursés. Il faut d’abord comprendre que l’Assurance Maladie prend en charge (à l’avance) ou rembourse (après) en partie, ou intégralement, les actes médicaux, les consultations et les médicaments – sous certaines conditions, ce serait trop simple sinon. Mais en plus de cela, les mutuelles, auxquelles chacun doit souscrire de manière obligatoire (sauf si on est travailleur indépendant) participent également au remboursement des frais de santé – elles vont compléter le remboursement de la sécurité sociale pour un appareil auditif, une paire de lunettes, une consultation chez le gynéco ou pour les médicaments.   Parlons ici du remboursement des médicaments par les mutuelles : comment ça marche ? 

Comment se faire rembourser les médicaments ?

Pour se faire rembourser ses médicaments par l’Assurance Maladie, il faut commencer par respecter deux conditions :

  • Il faut que les médicaments soient prescrits par un médecin via une ordonnance : lorsque vous achetez une boîte de Doliprane sans prescription médicale, ils ne vous seront pas pris en charge par la sécurité sociale (mais certaines mutuelles peuvent rembourser certains médicaments sans ordonnance !).
  • Il faut présenter sa carte vitale ainsi que sa carte de mutuelle lors du passage à la pharmacie : sans quoi, l’Assurance Maladie et votre mutuelle ne pourront pas vous rembourser. Si on est plus précis, le principe du tiers-payant (si vous prenez des médicaments génériques) vous permet même de ne pas avancer les frais : vous n’aurez donc pas un remboursement de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle, mais une prise en charge à l’avance des frais de médicaments.

Les choses sont cependant un peu plus complexes. En effet :

  • Tous les médicaments ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale (nous en parlons plus bas).
  • Toutes les boîtes de médicaments sont soumises à une franchise de 50 centimes (qui apparaissent sur le relevé que vous trouvez sur améli.fr : souvent, cette somme est déduite d’un remboursement que vous doit la sécurité sociale sur autre chose, comme une consultation médicale que vous avez avancée).
  • Si vous ne choisissez pas les médicaments génériques, et/ou que vous avancez les frais en pharmacie – cela peut arriver – il vous faudra transmettre vous-même la feuille de soin à votre caisse d’Assurance Maladie pour obtenir un remboursement, et parfois à votre mutuelle si la transmission entre les deux n’est pas automatique.
  • Toutes les complémentaires santé ne remboursent pas de la même manière les médicaments. Sachez que la sécurité sociale fonctionne avec 4 taux de remboursement, qui s’appliquent soit sur le prix de vente, soit sur le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) fixé par l’Assurance Maladie, utilisé quand vous refusez un générique. Lorsqu’il y a un reste à charge, appelée ticket modérateur, vôtre complémentaire santé peut vous rembourser tout ou partie du ticket. Cela dépendra de votre mutuelle !

N’hésitez pas à aller faire un devis de mutuelle santé sur ce site en indiquant vos besoins, pour obtenir une solution adaptée à vos dépenses.

Comment se faire rembourser les médicaments ?
Source : Shutterstock.com

Quels médicaments les mutuelles remboursent-elles ?

Vous l’avez compris, une mutuelle (ou complémentaire santé, ou assurance santé) prend en charge les médicaments en complément de l’Assurance Maladie. Tout dépend ensuite du contrat que vous avez souscrit : si vous avez une mutuelle qui rembourse à 100% le poste « pharmacie », vous serez toujours intégralement remboursés (voire vous n’aurez jamais aucun frais à avancer) si vous acceptez toujours les médicaments génériques – si vous prenez le médicament d’origine, ou de marque (princeps), vous aurez un reste à charge à débourser.

N’hésitez pas à vérifier auprès de votre pharmacien s’il vous propose bien le médicament générique ! Si vous avez tendance à préférer les médicaments d’origine, choisissez une mutuelle qui propose une formule remboursant mieux les médicaments non génériques.

Souvent, votre mutuelle propose aussi des remboursements pour des médicaments qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale : cela peut être les substituts nicotiniques, certains vaccins non obligatoires (comme le vaccin contre la grippe), l’homéopathie, certains contraceptifs.

Si vous allez souvent acheter des médicaments sans ordonnance, sachez qu’il existe des complémentaires santé avec une option « automédication » ou « médicaments non pris en charge par le régime général ». On ne saurait trop vous conseiller, cependant, de vous méfier de l’automédication.

Une mutuelle qui prendra en charge beaucoup de médicaments aura naturellement tendance à vous coûter plus cher : mais sachez que beaucoup de gens ont des mutuelles qui ne sont pas complètement adaptées à leurs besoins (par exemple, si vous ne portez pas de lunettes et que vous n’avez pas d’enfant qui en portent, à quoi bon être très bien couvert pour les soins ophtalmologiques ?).

Quels médicaments les mutuelles remboursent-elles ?
Source : Shutterstock.com

Qui décide du remboursement des médicaments ?

Vous en avez sans doute entendu parler : depuis le 1er janvier 2021, l’homéopathie n’est plus remboursée par l’Assurance Maladie. C’est en fait une commission de la Haute Autorité de Santé (HAS), appelée Commission de la transparence, qui évalue tous les médicaments selon le critère du « service médical rendu » : elle rend un avis au Ministère de la Santé et des Solidarités qui, lui, va véritablement décider du remboursement comme du déremboursement des médicaments… au niveau de l’Assurance Maladie.  En effet, les complémentaires santé, elles, restent libres de proposer d’autres remboursements – et pour certaines, l’homéopathie !